5月16日,國家鐵路局發布《“4·17”地方鐵路嫩黑線貨物列車脫軌鐵路交通較大事故調查處理情況公告》:
2025年4月17日15時45分,由星火鄉站開往嫩江站的30816次貨物列車運行至嫩黑線星火鄉站至依克特站間139公里950米處,機后1至27位車輛脫軌并造成1名路外人員死亡,構成鐵路交通較大事故。
事故發生后,國家鐵路局,黑龍江省委、省政府高度重視,相關領導同志作出批示和工作部署,國家鐵路局派出工作組趕赴現場指導應急救援和事故調查等工作。沈陽鐵路監督管理局、黑龍江省政府有關部門,黑河市委、市政府,中國鐵路哈爾濱局集團有限公司、黑龍江省鐵路集團有限責任公司有關負責同志趕赴現場指導應急救援工作。
依據有關法律法規,沈陽鐵路監督管理局組織黑龍江省應急管理廳、黑河市公安局、嫩江市公安局、哈爾濱鐵路安全監督管理辦公室等有關單位成立事故調查組,查清了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況,認定了事故的性質、責任,提出了事故整改和防范措施建議。
現將有關情況公告如下:
一、事故基本情況
1.事故概況
2025年4月17日15時45分,由星火鄉站開往嫩江站的30816次貨物列車(黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司配屬DF4型7782號機車擔當牽引任務,中國國家鐵路集團有限公司配屬車輛,列車編組27輛、總重2520噸、計長34.9)因折角塞門被機車乘務員關閉后忘記打開,導致列車制動力不足并放飏,當列車運行至嫩黑線星火鄉站至依克特站間139公里950米處(時速121公里/小時),機后1-27位車輛脫軌并造成1名路外人員死亡。經救援,4月19日10時58分開通線路,中斷嫩黑線鐵路行車43小時13分。構成鐵路交通較大事故。
2.相關單位基本情況
黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司是黑龍江省鐵路集團有限責任公司控股的鐵路運輸企業,于2015年8月25日取得鐵路貨物運輸許可。
二、應急處置情況
事故發生后,黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司立即啟動應急響應,開展應急處置工作。中國鐵路哈爾濱局集團有限公司立即啟動應急響應,參加事故應急處置工作。經救援,4月19日10時58分恢復嫩黑線鐵路行車。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡、直接經濟損失716.02萬元。
四、事故發生原因、性質和責任認定
(一)事故原因
1.列車脫軌原因
(1)學習司機違規關閉機車與機后一位車輛折角塞門。在司機進行機車制動機試驗過程中,學習司機違規關閉機車與機后一位車輛折角塞門,且在試驗結束后僅恢復了機車折角塞門,漏開機后一位車輛折角塞門,導致車輛的自動制動機未能加入全列車制動系統。違反《鐵路技術管理規程》第202條之規定。
(2)車站值班員未按規定進行簡略試驗。列車在星火鄉站始發開車前,車站值班員未按規定在列車尾部進行簡略試驗,未認真檢查確認列車最后一輛車是否發生制動作用。違反《鐵路技術管理規程》第213條、《鐵路機車操作規則》第15條和星火鄉站《站細》第37條之規定。
(3)司機未按標準進行列車制動機簡略試驗。始發前司機進行列車制動機簡略試驗過程中,沒有認真確認并及時發現列車管充、排風時間異常,從而沒有發現折角塞門處于關閉狀態。違反《鐵路機車操作規則》第15條之規定。
(4)企業未按規定加裝列尾裝置。黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司自2009年開始啟用列尾裝置,后因設備老化、資金緊張,2018年停用了列尾裝置。在本次事故中喪失了列車尾部風壓實時監測手段和列車制動失效放飏后的輔助排風制動手段。違反《鐵路技術管理規程》第194條之規定。
綜上,30816次貨運列車在星火鄉站始發開車時由于機后一位車輛折角塞門關閉,致使列車運行中制動失效,經過連續的下坡道,列車運行速度超過線路允許速度(60公里/時)并持續上升至121公里/時,最終導致列車脫軌傾覆。
2.路外人員死亡原因
蔣某某在線路旁被脫軌傾覆車輛撞壓身亡。
(二)事故性質和責任認定
依據《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》第十一條和《鐵路交通事故調查處理規則》第十條之規定,該起事故是一起責任鐵路交通較大事故。
依據《鐵路交通事故調查處理規則》第五十一條之規定,定黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司負該起事故的全部責任。
五、對事故相關責任人員的處理建議
(一)司法機關已采取刑事強制措施人員
司機佟某、學習司機徐某某、車站值班員李某已被司法機關依法采取刑事強制措施。
(二)對其他負有事故責任人員的處理建議
1.黑龍江省鐵路集團有限責任公司總經理,負有領導責任,基于任該職不到一個月,給予警告處分;
2.黑龍江省鐵路集團有限責任公司副總經理、安全總監負責主管安全監察工作,負有領導責任,給予記大過處分;
3.黑龍江省鐵路集團有限責任公司副總經理負責主管運輸生產工作,負有領導責任,給予記大過處分;
4.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司董事長負責全面工作,負有領導責任,給予記大過處分并免職;
5.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司副董事長、總經理負責行政管理工作,負有領導責任,給予降級處分;
6.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司副總經理負責安全管理工作,負有領導責任,給予撤職處分。
7.黑龍江省鐵路集團有限責任公司運輸管理部部長負責運輸管理工作,負有領導責任,給予記過處分;
8.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司動力部部長負責動力部全面工作,負有領導責任,給予撤職處分;
9.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司應急管理部部長負責安全監察全面工作,負有領導責任,給予撤職處分;
10.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司運輸管理部部長負責運輸管理部全面工作,負有領導責任,給予撤職處分;
責令黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司、黑龍江省鐵路集團有限責任公司、黑龍江省人民政府國有資產監督管理委員會依據干部管理權限和相關規定對其他10名負有事故責任人員予以嚴肅處理。處理情況報沈陽鐵路監督管理局備案。
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